산재보상

1. 산재보상이란?

(1) 산재보상이란?

산재보상은 노동자가 산재보험이 적용되는 사업장에서 업무상 재해를 당한 경우에 보상을 해주는 것을 말합니다. 따라서 산재보상에서는 ① 노동자일 것, ② 적용사업장일 것, ③ 업무와 상병간의 인과관계가 있을 것을 요구하는 것입니다.

(2) 노동자성 여부

노동자인지 여부는 근로기준법상 노동자에 해당하는지 여부입니다. 이것은 ① 직업의 종류와 계약의 형식에 관계없이, ② 사업주의 지휘, 감독아래하에서 ③ 임금을 목적으로 일을 한 경우에 해당합니다.

(3) 산재보험의 적용

산재보험은 모든 사업장에 적용이 됩니다. 단, 적용제외사업을 시행령에서 정하고 있습니다.

① 적용제외사업

1. 공무원연금법 또는 군인연금법에 의하여 재해보상이 행하여지는 사업 2. 선원법, 어선원및어선재해보상보험법 또는 사립학교교직원연금법에 의하여 재해보상이 행하여지는 사업 3. 가구내 고용활동 4. 농업ㆍ임업 (벌목업은 제외)ㆍ어업ㆍ수렵업 중 법인이 아닌 자의 사업으로써 상시근로자수가 5인 미만인 사업

② 건설업의 경우에는 원칙적으로 원청으로 산재가 적용됩니다.

③ 산재보험은 강제보험이기 때문에 사업주가 산재보험 신고를 하지 않은 경우라도 적용대상 사업장이면 산재보상을 받을 수 있습니다.

(4) 업무상 인과관계

산재보상은 일을 하다가 다친 것에 대해서 보상을 해주는 것이기 때문에 업무와 상병간의 인과관계를 입증해야 합니다. 업무상 인과관계에 대해서 근로복지공단에서는 상당인과관계설을 취하고 있고, 입증책임은 재해자에게 두고 있습니다. 보통 업무상 사고의 경우는 인과관계를 입증하는 것이 어렵지 않으나 업무상 질병의 경우에는 업무상 인과관계를 입증하는 것이 쉽지 않아 전문가의 조력이 필요한 경우가 있습니다.

2. 업무상 사고

산업재해보상보험법에서는 업무상 사고를 다음과 같은 유형으로 나눠서 보고 있습니다.

(1) 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고
(2) 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고
(3) 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고
(4) 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고
(5) 그 밖의 업무와 관련하여 발생한 사고

3. 업무상 질병 (과로사, 근골격계질환 등)

(1) 업무상 질병이란?

산업재해보상보험법에서는 ① 업무수행 과정에서 유해ㆍ위험 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 / ② 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병을 업무상 질병으로 정하면서 구체적인 인정기준은 시행령에 서술하고 있습니다.

주요한 업무상 질병으로는 ① 과로, 스트레스로 인한 뇌심혈관계질환 / ② 반복된 작업을 장기간 하여 발생한 근골격계질환 / ③ 분진작업에서의 진폐증 / ④ 유독물질에 의한 직업병 등이 있습니다.

(2) 뇌심혈관계질환/ 과로성질환

① 인정상병

• 뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 심근경색증, 해리성대동맥류

② 인정기준

• 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화가 있는 경우
• 발병 전 1주일 이내 업무량이나 업무시간이 일상 업무보다 30%이상 증가되거나 업무 강도, 책임 및 업무환경 등이 일반인이 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우
• 발병 전 3개월 이상 연속적으로 일상적인 업무에 비해 과중한 육체적ㆍ정신적인 부담을 유발한 경우
  (발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우 – 강한 관련성)
  (발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하는 경우 – 관련성 증가)
  (야간근무의 경우에는 주간근무의 30%를 가산하여 업무시간을 산출)

(3) 근골격계질환

① 근골격계질환이란?

• 근골격계질환은 특정 신체부위에 부담을 주는 업무로 그 업무와 관련이 있는 근육, 인대, 힘줄, 추간판, 연골, 뼈 또는 이와 관련된 신경 및 혈관에 미세한 손상이 누적되어 통증이나 기능 저하가 초래되는 급성 또는 만성질환을 말합니다.

② 근골격계질환의 구분

• 팔 부분 : 경추염좌, 경추간판탈출증, 회전근개건염, 팔꿈치의 내(외)상과염, 수부의 건염 및 건초염, 수근관증후군 등
• 다리 부분 : 무릎의 반월상 연골손상, 슬개대퇴부 통증증후군, 발바닥의 근막염, 발과 발목의 건염 등
• 허리 부분 : 요추염좌, 요추간판탈출증 등

③ 인정기준

• 신체부담업무의 업무관련성을 판단할 때에는 신체부담정도, 직업력, 간헐적 작업유무, 비고정작업 유무, 종사기간, 질병의 상태 등을 종합적으로 고려하여 판단

※ 신체부담업무 1) 반복동작이 많은 업무 2) 무리한 힘을 가해야 하는 업무 3) 부적절한 자세를 유지하는 업무 4) 진동 작업 5) 그 밖에 신체 특정 부위에 부담이 되는 상태에서 하는 업무

(4) 업무상질병의 처리절차

업무상질병에 대해서 최초요양신청을 관할 근로복지공단에 하면, 관할근로복지공단에서 재해조사를 하고, 최초요양신청을 한 내용과 재해조사를 한 것을 바탕으로 업무상질병판정위원회에 업무상질병여부에 대한 판단을 의뢰합니다. 업무상질병판정위원회에서는 각 분야의 전문가들이 업무상질병여부에 대한 판단을 하고, 그 내용을 관할 근로복지공단에 통지하면, 관할 근로복지공단은 재해자에게 그 결과를 통지하게 됩니다.

4. 산재보험급여 및 절차

(1) 최초요양신청 (산재신청)

① 최초요양신청이란?

• 최초요양신청은 통상 산재신청이라고 하는 것으로 재해자가 업무상 재해를 당했으니 근로복지공단에 산재보상을 해달라는 것입니다.

② 제출서류

• 근로복지공단의 요양급여신청서를 제출합니다. 요양급여신청서에는 재해자의 신상명세와 재해일시, 재해경위를 적고, 재해자의 날인을 하게 되어 있습니다. 또한 산재양식에 따른 초진소견서를 주치의에게 받게끔 되어 있습니다.

③ 제출기관

• 사업장관할 근로복지공단에 제출
• 산재지정병원인 경우는 병원 원무과에 제출할 수도 있음

(2) 휴업급여

① 휴업급여란?

• 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 노동자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 급여를 말합니다.

② 휴업급여의 금액

• 원칙 : 휴업급여는 평균임금의 70%에 해당하는 금액을 지급합니다.
• 평균임금의 70%가 최저보상기준금액의 80%보다 적은경우는 평균임금의 90%를 지급
• 평균임금의 90%가 최저임금에 미달하는 경우는 최저임금액을 지급하고
• 평균임금의 90%가 최저보상기준금액의 80%를 초과하면 최저보상기준금액의 80%를 지급
• 고령자의 휴업급여 : 휴업급여를 받는 근로자가 61세가 되면 매년 4%씩 감액을 하여 65세에 달하는 이후에는 20%를 감액하여 지급합니다.

③ 휴업급여 신청

• 휴업급여신청은 1회차는 사업장 관할 근로복지공단에 신청을 하고, 2회차부터는 병원 관할 근로복지공단에 신청을 합니다.
• 휴업급여는 하루하루 청구권이 발생하나 통상 1달에 1번정도 신청을 합니다.

(3) 요양비

• 산재로 승인을 받은 이후에는 요양비를 근로복지공단에서 병원으로 직접 지급하기 때문에 재해자는 비급여부분에 대한 부분만 병원에 지불하면 됩니다.
• 산재로 승인받기 이전에 지불한 금액에 대해서는 요양비청구서를 관할 근로복지공단에 제출하여 돌려받을 수 있습니다.
• 요양비청구서를 제출할 때는 요양비청구서 뒷면에 병원 주치의의 소견과 병원직인을 받은 후 병원영수증과 진료비세부내역서를 관할 근로복지공단에 제출해야합니다.

(4) 장해급여

① 장해급여란?

• 장해급여는 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 근로복지공단에서 노동자에게 지급하는 급여입니다.

② 장해급여의 지급요건

• 업무상 재해가 치유상태에 있을 것 : 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되어 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우를 말합니다.
• 산재장해등급에 해당하는 장해일 것 : 치유후 장해정도가 산재에서 인정하는 장해등급에 해당하는 경우에 장해급여를 지급받게 됩니다.

③ 장해급여의 종류

• 장해급여는 1~14급까지 있고, 장해일시금, 장해연금, 일시금과 연금을 선택할 수 있는 경우로 나뉘어지고 그 지급금액은 평균임금의 일수로 계산이 됩니다.

장해등급	장해보상연금	장해보상일시금
제1급	329일분	1,474일분
제2급	291일분	1,309일분
제3급	257일분	1,155일분
제4급	224일분	1,012일분
제5급	193일분	868일분
제6급	164일분	737일분
제7급	138일분	616일분
제8급	–	495일분
제9급	–	385일분
제10급	–	297일분
제11급	–	220일분
제12급	–	154일분
제13급	–	99일분
제14급		55일분

④ 장해급여의 신청

• 장해급여는 치유후(보통은 요양종결이후) 장해진단서(산재양식)에 주치의의 장해진단을 받고, 재해자의 날인을 한 후 최종병원 관할 근로복지공단에 제출합니다.

(5) 유족급여

① 유족급여란?

• 업무상 재해에 의하여 사망한 경우에 유족에게 지급하는 급여를 말합니다.

② 유족

• 유족이란 사망한 자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자를 포함), 자녀, 부모, 손, 조부모 또는 형제자매를 말합니다. 산재보험에서 유족은 민법상 상속자 순위와 다르며, 배우자의 경우도 사실상 혼인관계까지 포함을 하고 있습니다.

1) 유족연금수급권자는 다음 순위에 따라 결정됩니다.

노동자의 사망당시 그와 생계를 같이 하고 있던 자중

• 배우자
• 60세이상인 부모 또는 조부모
• 자녀 또는 손자녀로서 25세미만인 자
• 형제자매로서 19세 미만이거나 60세 이상인 자
• 앞에 해당하지 아니하는 자녀ㆍ부모ㆍ손자녀ㆍ조부모 또는 형제자매로서 보건복지부 장애인등급 2급 이상에 해당하는 자

2) 유족일시금 수급권자

유족보상연금 수급권자가 없는 경우는 다음과 같은 순위로 지급이 됩니다.
같은 순위의 수급권자가 2인 이상인 경우에는 당해 유족에게 등분하여 지급합니다.

• 생계를 같이 하고 있던 배우자/자녀/부모/손자녀/조부모
• 생계를 같이 하고 있지 아니하던 배우자/자녀/부모/손자녀/조부모와, 생계를 같이 하고 있던 형제자매
• 위에 해당하지 아니하는 형제자매
• 노동자가 유언으로 보험급여를 받을 유족을 지정한 경우에는 그 지정에 따릅니다.

③ 제출서류

• 유족급여 및 장의비 청구서

④ 지급금액

• 유족연금 수급권자 : 기본금액 +가산금액
  (평균임금의 47/100 + 5/100 × 부양가족수), 부양가족수는 최대 4인
• 유족보상 일시금 : 평균임금 × 1300일분
• 반액일시금 : 일시금의 반액 + 연금의 반액

5. 출퇴근 재해

(1) 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고

① 사업주가 출퇴근용으로 제공한 교통수단이나 사업주가 제공한 것으로 볼 수 있는 교통수단을 이용하던 중에 사고가 발생하였을 것

② 출퇴근용으로 이용한 교통수단의 관리 또는 이용권이 근로자측의 전속적 권한에 속하지 아니하였을 것

(2) 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고

• 출퇴근 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우에는 출퇴근 재해로 보지 않습니다.
• 다만, 일탈 또는 중단이 일상생활에 필요한 행위인 경우에는 출퇴근 재해로 인정됩니다.

① 일상생활에 필요한 용품을 구입하는 행위 ② 학교 또는 직업교육훈련기관에서 직업능력 개발향상에 기여할 수 있는 교육이나 훈련 등을 받는 행위 ③ 선거권이나 국민투표권의 행사 ④ 근로자가 사실상 보호하고 있는 아동 또는 장애인을 보육기관 또는 교육기관에 데려주거나 해당 기관으로부터 데려오는 행위 ⑤의료기관 또는 보건소에서 질병의 치료나 예방을 목적으로 진료를 받는 행위 ⑥근로자의 돌봄이 필요한 가족 중 의료기관 등에서 요양 중인 가족을 돌보는 행위

6. 자해행위

근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상·질병·장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니하나, 그 부상·질병·장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 저하된 상태에서 한 행위는 업무상의 재해로 인정받을 수 있습니다.

(1) 업무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람이 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우
(2) 업무상의 재해로 요양 중인 사람이 그 업무상의 재해로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우
(3) 그 밖에 업무상의 사유로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 하였다는 상당인과관계가 인정되는 경우